浸潤型肺結核的症狀有哪些和怎麼治療
浸潤型肺結核：多見外源性繼髮型肺結核，即反覆結核菌感染後所引起。少數是體內潛伏的結核菌，在機體抵抗力下降時進行繁殖，而發為內源性結核，也有由原發病灶形成者。此型多見於成年人，...
原發感染經血行播散(隱蔽形成菌血症)而潛伏在肺內的結核菌多數逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內的結合開始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的乾酪樣病灶，稱為浸潤型肺結核(內源性感染)。原發病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結核。
此外，與排菌肺結核患者密切接觸，反覆經呼吸道感染，亦可因再感染而法身浸潤型肺結核(外源性感染)，但較少見，也不致發生菌血症。浸潤型和多未成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯症狀及體征，常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發現。臨床症狀視其病灶範圍及人體反應性而定。病灶部位多在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處於過敏狀態，且有大量結合菌進入肺部時，病灶乾酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病灶的支氣管播散。
浸潤型肺結核伴大片乾酪樣壞死灶時，常呈急性進展，出現嚴重毒性症狀，臨床上稱為乾酪樣(或結核性)肺炎。乾酪樣壞死灶部分消散後，周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內乾酪物難以排出，凝成球形病灶，稱“結核球”。
當病變處於炎症滲出、細胞浸潤，甚至乾酪樣壞死階段，經恰當的抗結核化學治療，炎症吸收消散，遺留細小的乾酪樣病灶經纖維包圍，逐漸時水乾燥，甚至鈣化，成為殘留的結節狀病灶，稱纖維硬結病灶或臨床痊癒。有效的化學治療能使空洞逐漸縮、閉合，或空洞的組織缺損雖仍存在，而其中的結核菌已接近全部消滅，稱“空洞開放癒合”。
浸潤型肺結核預防1、接種卡介苗
未感染者如新生兒、結素試驗陰性的入伍新兵與新學員、新到結核病醫療單位的青少年工作人員、接受腎移植的青少年，均應接種卡介苗。
2、化學預防
已感染者選擇性化學預防如下：
（1）排菌患者的密切接觸者，如結素試驗陽性（未種卡介苗）的兒童，強陽性的青少年。
（2）兒童、青少年結素試驗陽轉，成年人結素試驗強陽性。
（3）非活動性肺結核有下列情況之一者：
１長期大量糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者。
２放射治療。
３胃切除術前後。
４新兵、新學員結素試驗強陽性。
５結核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結素試驗陽性。
６腎移植的受者有結核病吏，或有非活動性肺結核。
７糖尿病合併非活動性肺結核。
８結素試驗陽性的硅沉著病（矽肺）患者。
化學預防應用異煙肼成人0.3g/d，兒童6～8mg/（ks·d），頓服，療程持續6個月。
3、消滅傳染源
痰塗片陽性（塗陽）肺結核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結核病的根本對策。初治塗陽肺結核與復治塗陽肺結核，是化療的最主要對象。
浸潤型肺結核併發症 併發症 氣胸膿胸1、氣胸
肺內空洞及乾酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。粟粒型肺結核偶可引起雙側自發性氣胸。
2、支氣管內膜狹窄
由支氣管內膜病變引起。
3、支氣管擴張
肺結核病灶反覆進展及纖維化，致使肺內支氣管正常結構遭受破壞，可引起繼發性支氣管擴張，常反覆咯血。常位於上肺葉，稱干性支擴。可致致死性大咯血。
4、膿胸
滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸乾酪化甚至變為膿性，成為結核性膿胸。是乾酪性及空洞性肺實質性結核感染進展的結果，常發生在氣胸之後，伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。
5、肺曲菌病
在結核空洞中常見。咯血為本病的主要死亡原因。
6、慢性肺源性心臟病
重症肺結核引起肺組織廣泛破壞所致。慢性纖維空洞型肺結核或一側肺毀損，並發肺氣腫、肺大皰，可引起自發性氣胸，亦可導致慢性源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。
浸潤型肺結核症狀 常見症狀 敗血症的徵象 低熱 乏力 呼吸困難 咳嗽 咯血伴嗆咳 消瘦1、注意詢問
（1）有無發熱、盜汗乏力、食慾減退、體重減輕、咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、呼吸困難等症狀。女性病人有無月經失調或閉經。
（2）詢問病程長短，發病時間，X線病變，痰菌檢查，診斷，治療用藥與方案、療程、療效、藥物副反應。
2、體檢
注意表淺淋巴結有無腫大，左上臂有無卡介苗瘢痕。胸部有無異常發現，其他系統有無結核病併發症的體征。
浸潤型肺結核的檢查 展開結核菌檢查
是確診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。塗片抗酸染色鏡檢快速簡便在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌樣應，肺結核診斷基本即可成立。直接厚塗片陽性率優於薄塗片，為目前普通採用。螢光顯微鏡檢查適合於大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可採用清晨的胃洗液找結核菌，承認亦可通過纖支鏡進差，或從其涮洗液汁中國查找結核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，輿論傳染性。
若排菌量多(每毫升10萬個以上)，直接塗片易呈陽性，為社會傳染源於痰菌量較少(每毫升1萬個以下)，可用集菌法。培養法更為精確，除能瞭解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養基，通常需4-8周才能報告。培養雖較費時，但精確可靠，特異性高，若塗片陰性或診斷有疑問時，培養尤其重要，培養菌株進一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復治時提供參考。將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出，1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，並可鑒定菌型，不足之處是可能出現假陽性或假陰性。
影像學檢查
胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位、範圍，有無空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質，並能早期發現肺結核，以及判斷病情發展及治療效果，有助於決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內病變，可能呈現相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。X線攝片結合透視有助於提高診斷的準確性，可發現肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細胞病灶，並能觀察心、肺、膈肌的動態。
肺結核的X線表現包括：纖維鈣化的硬結病灶，表現為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索取或者結節;浸潤性病灶，表現為密度較單，邊緣模糊的雲霧狀陰影;乾酪樣病灶，表現為密度較高，濃淡不一，有環形邊界透光區的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側，促成時間較長，且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。
凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、乾酪樣肺炎、乾酪樣病灶、空洞(除淨化空洞外)，均提示為活動性病變;增殖性病變、纖維包裹緊密的乾酪硬結灶火及纖維鈣化灶等，均屬非活動性病變。活動性病灶的痰中仍可找到結核菌。由於肺結核病變多為混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應考慮為活動性。肺部CT檢查對於發現微小或隱蔽性病變，瞭解病變範圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。
結核菌素試驗
結核菌素試驗(簡稱結素)試驗，是診斷結核感染的參考指標。
舊結素(OT)是結核菌的代謝產物，由液體培養長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml(51U)，在左前臂屈側作皮內注射，經48-72小時測量皮膚硬結直徑，如小於5mm為陰性，5-9mm為弱陽性(提示結核菌或結核分枝桿菌感染)，10-19mm為陽性反應，20mm以上或局部出現水泡與壞死者為強陽性反應。
結素的純蛋白衍化物(PPD)由舊結素濾液中提取結核蛋白精製而成，為純結素，不產生非特異性反應。國際上常用的PPD-RT23，已經取代OT。我國從人型結核菌製成PPD(PPD-C)及從卡介苗製成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用於臨床診斷，皮內注射0.1ml(5IU)硬結平均直徑≥5bm為陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用51U，如無反應，可在一周後再用5IU(產生結素增強效應)，如仍為陰性，大致可除外結核感染。
結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助於判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示為活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自己感染率越低;3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至100mm以上，並增加6mm以上時，可認為有新感染。結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。
結核菌感染後需4-8周才建立充分變態反應，在該變態反應產生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑製藥物，或營養不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應，或僅出現弱陽性，與人體免疫力及變態反應暫時受抑制有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷(如敗血病、淋巴瘤、結節病、艾滋病等)前者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。
其他檢查
結核病患者血像通常無改變，嚴重病理常有繼發性貧血，急性粟粒型肺結核對白細胞總數減低或出現類白血病反應。血陳增快常見於活動性肺結核，但並無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對於發現支氣管內膜結核、瞭解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助於結核的鑒別診斷。
近年來，應用分子生物學及基因工程技術，以非培養方法來檢出與鑒定臨床標本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優點，如核算探針、染色體核算指紋等。
浸潤型肺結核診斷鑒別鑒別診斷
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌可呈球狀，分葉狀塊影，需與結核球鑒別，肺癌多見於40歲以上嗜煙男性常無明顯毒性症狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線胸片示結核球周圍可有衛星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡，毛刺，胸部CT掃瞄對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內軟組織密度塊影附著在一側增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規整，肺段及肺葉支氣管不規則狹窄，縱隔淋巴結腫大等，結合痰結核菌，脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別，肺癌與肺結核的並存，亦需注意發現，臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區別不難，而病情進展較快的浸潤型肺結核，擴大到整個肺葉，形成乾酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎，前者起病急驟，高熱，寒戰，胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線徵象病變常局限於一葉，抗生素治療有效，乾酪樣肺炎則多有結核中毒症狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線徵象病變多位於右上葉，可波及右上葉尖，後段，呈雲絮狀，密度不均，可出現蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到結核菌。
有輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤症)在X線上的炎症徵象，與早期浸潤型肺結核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急於抗結核治療，支原體肺炎通常在短時間內(2～3周)可自行消散過敏性肺炎的肺內浸潤陰影常呈遊走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見於肺下葉，膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重，空洞內常有液平面，肺結核空洞則多發生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內有很少有液平面，此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效，慢性纖維空洞型肺結核合併感染時易與慢性肺膿腫混淆，後者痰結核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽，咯痰及反覆咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，但支氣管擴張的痰結核攻陰性，X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或卷髮狀陰影，CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支症狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年來老年人肺結核的發病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。
六、其他發熱性疾病
各型肺結核常有不同類型的發熱，因此肺結核常是臨床上發熱原因不明的主要鑒別之一，傷寒，敗血症，白血病，縱隔淋巴瘤及結節病等與結核病有諸多相似，傷寒有高熱，血白細胞計數減少及肝脾在等臨床表現，易與急性粟粒型結核混淆，但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血，糞便傷寒桿菌培養陽性，敗血症起病急，寒戰及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路，膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養可發現致病菌，急性粟粒型肺結核有發熱，肝脾大，起病數周後出現特異性X線表現，偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別，後者多有明顯出血傾向，骨髓塗片及動態X線胸片隨訪有助確立診斷，成人支氣管淋巴結核常表現為發熱及肺門淋巴結腫大，應與結節病，縱隔淋巴瘤等鑒別，結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效而淋巴瘤發展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢，結節病通常不發熱，肺門淋巴結腫大多為雙側性，結素試驗陰性，糖皮質激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。
浸潤型肺結核治療 治療概述就診科室：內科 呼吸內科
治療方式：藥物治療 支持性治療
治療週期：3-6個月
治癒率：70%
常用藥品： 蛇膽川貝液 異煙肼片
治療費用：該病屬於乙類多發傳染病，一經確診國家醫院免費治療。
浸潤型肺結核西醫治療
1、支持療法
適當休息，凡有高熱、大咯血、自發性氣胸及心肺代償功能不全的患者，應臥床休息，待病情改善後，應適當活動;一般患者在治療中不必停工休息，只需加強休息，減輕體力活動，注意營養。
2、對症療法
如止咳祛痰治療，加強營養。
3、抗結核藥物治療
即基礎治療或化療。
（1）化療原則：早期、聯用、適量、規律、全程。
（2）化療方法：頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監督（督導）治療（DOT或DOTS）
（3）常用藥物：常用殺菌藥中異煙肼、利福平為全殺菌藥，鏈黴素、吡秦酰胺為半殺菌藥。常用抑菌藥如對氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那黴素、捲曲黴素、丙硫異煙胺、氨硫尿（見表7-3-3）。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那黴素、力排肺疾、氟氧沙星、環丙沙星等。複合藥中如衛肺特與衛肺寧。
（4）標準化療方案：應當遵守標準化療方案的原則，即標準化療方案應由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥，全程必須用兩種全殺菌藥（HR），如HRZ/HR。我國應當執行衛生部審定《全國結核病防治工作手冊》推薦的國家統一標準化療方案。
·初治痰菌陽性患者選用：
2HS（E）RZ/4HR
2HS（E）RZ/4H3R3
2HS（E）RZ/4HR（全程均隔日用藥）
2HSP（E）/10HP（E）（用於R供應困難時）
·初治痰菌陰性患者選用：
2HRZ/4HR
2HSRZ/4H2R2
2HRZ/4HR（全程均隔日用藥）
1HS/11HP（E）
初治痰菌陰性的粟粒性肺結核和有空洞的患者選用初治痰菌陽性的方案。復治患者的化療方案參見《全國結核病防治工作手冊》。
4、輔助治療
主要有：
（1）糖皮質激素療法：適應證為急性血行播散性肺結核、結核性腦膜炎、多發性結核性漿液膜炎、結核性漿膜炎大量積液或中毒症狀重者、肺結核頑固性咯血、結核病變態反應如Poncet關節炎與結核結節性紅斑。用法必須在有效抗結核化療的基礎上，加用潑尼鬆口服，開始30～40mg/d，逐漸減量，療程4～8周。
（2）中西醫結合治療：抗結核藥物加用中醫辨證施治。
（3）免疫療法：耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者，用抗結核藥物加免疫增強劑，如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。
（4）局部治療：抗結核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結核與淋巴支氣管瘺。
（5）外科療法：下列情況應考慮手術治療：經正規、系統抗結核藥物治療9～12個月仍有空洞或毀損肺，痰菌陽性，而病變局限於一葉或一側肺者;痰菌陰性的毀損肺、並發肺不張、結核性支氣管擴張、支氣管狹窄;繼發真菌或化膿性感染而反覆咯血、咳膿痰;結核性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺門或縱隔淋巴結核冷膿腫形成;已確定出血部位，保守療法不能控制的大咯血;不能除外肺癌的球形病灶及巨大結核瘤。
疾病預後
早期診斷，正規治療多可痊癒。隨著多耐藥結核的出現以及 AIDS 等免疫力低下疾病的增多，治療難度加大。
浸潤型肺結核中醫治療
當前疾病暫無相關療法。
浸潤型肺結核護理1、要予以關心和耐心解釋，保持鎮靜，消除病人緊張、恐懼心理。
2、病人應安靜休息，宜向患側臥位。
3、慎用鎮咳藥、鎮靜藥，指導病人進行有效咳嗽，保證呼吸道通暢。
4、飲食應給予流質或半流質易消化食物，每次進食應溫涼且不宜過多，同時注意保持大便通暢。
5、病人突然在咯血過程中出現胸悶、煩躁、呼吸困難或咯血不暢，應立即抱起病人雙腳，呈倒立位，輕拍背部，以利血塊排出，並盡快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血塊，同時盡快通知急救中心或社區醫療人員，就地進行搶救，待病情平穩後再進行搬動或轉送。
1、供給充足的蛋白質和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆漿等。這些食品不僅富含優質蛋白質和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強病人體質有利，提高抗病力，促進損傷組織的修復。
2、多吃含有維生素A、C及鈣質的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿蔔、韭菜、南瓜、杏等;有潤肺、保護氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶製品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其製品的攝入。
3、增加液體攝入量。大量飲水，有利於痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。
4、經常吃食用菌類能調節免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發作。
宜 1、宜食用營養豐富的高蛋白、高熱量食物；2、宜食含維生素A、B、C、D豐富的食物。白果（干）
赤小豆
白扁豆
苜蓿
忌 1、忌飲酒和咖啡；2、忌吃辣椒等刺激性食物。香椿
香菜
辣椒(紅、尖、干)
韭菜
宜 1、宜食用營養豐富的高蛋白、高熱量食物；2、宜食含維生素A、B、C、D豐富的食物。鴨梨粥
雪梨飲
白果秋梨膏
百合燉雪梨
川貝燉雪梨
銀耳羹
川貝杏仁銀耳羹
銀耳豉汁粥