乙狀結腸癌的症狀有哪些和怎麼治療


乙狀結腸癌是結腸癌的一種類型,早期症狀可表現有:腹痛、消化不良、腹脹,後期可出現排便不正常。該病發病部位位於降結腸與直腸之間的一段結腸處。

乙狀結腸癌

乙狀結腸癌病因

1、發病年齡,大多數病人在50歲以後發病。

2、家族史:如果某人的一級親屬,比如說父母,得過結直腸癌的,他在一生中患此病危險性比普通人群要高8倍,大約四分之一的新發病人有結直腸癌的家族史。

3、結腸疾病史:某些結腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結腸炎可能增加結直腸癌的發病機會,他們結腸癌的危險性是常人的30倍。

4、息肉:大部分結直腸癌是從小的癌前病變發展而來,它們被稱為息肉,其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發展成癌,惡變得機會約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。

5、基因特徵:一些家族性腫瘤綜合症,如遺傳性非息肉病結腸癌,可明顯增加結直腸癌的發病機會,而且發病時間更為年輕。

乙狀結腸癌預防

結腸癌是世界死因順位中列第3位的腫瘤,儘管結腸癌的治療手段有很大進展,但多年來晚期結腸癌的5年生存率並無多大改觀。因此,結腸癌預防的意義愈顯重要。

根據癌變過程的多階段理論。結腸癌的發生也經過啟動(initiation)、促癌(promotion)和進展(progression)3個階段。在形態上則表現為正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌變→浸潤轉移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌變為模型,結腸癌的自然史可長達10~35年。這就為結腸癌的預防提供了極有利的機會。根據結腸癌自然史的各個不同階段採取不同的干預措施,我國制定出以下預防策略。

1、一級預防

在腫瘤發生之前,消除或減少大腸黏膜對致癌劑的暴露,抑制或阻斷上皮細胞的癌變過程,從而防止腫瘤的發生。這些措施包括飲食干預、化學預防和治療癌前病變。

(1)飲食干預

英國學者Burkitt早就指出結腸癌是一種“現代病”,與現代生活方式和飲食類型有關。大量流行病學研究,特別是移民流行病學研究顯示,結腸癌的發病與能量攝入過多、肥胖、過多飽和脂肪酸攝入、體力活動減少,膳食纖維和微營養素(維生素A、E、C,微量元素硒和鈣)攝入不足有關。

在飲食干預方面,對膳食纖維的研究最多。早在20世紀六、七十年代Burkitt發現結腸癌在非洲黑人中十分罕見,而非洲原著民的飲食中含有大量食物纖維,於是他提出高纖維飲食是結腸癌保護因子的假設。其後大量研究認為膳食纖維可以稀釋或吸收糞便中的致癌物,加快食物殘渣在腸道的通過時問,從而減少了腸黏膜對食物中致癌物的暴露。同時膳食纖維還可通過改變膽酸的代謝,降低結腸的pH值,並增加短鏈脂肪酸的產生,從而起到對結腸癌的保護作用。

早期的觀察性流行病學研究和病例對照研究均顯示,隨著攝入量的增加,膳食纖維對結腸癌的保護作用也相應增強。如Howe彙集了總數為5287例患者和 10470名對照的13個病例對照研究的資料,發現其中12個研究均支持膳食纖維攝入與結腸癌發病的負相關;同時還發現經調整混雜因素後維生素C和β胡蘿蔔素的攝入與結腸癌發病只有很小的負相關性。

鑒於前瞻性臨床干預試驗中,如以結腸癌的發生作為“終點指標”(end-point)則需長期隨訪才能得出明確結論,故有人主張用癌前病變-腺瘤的發生(或復發)作為結腸癌危險度的評價指標,而近年來更提倡用一些“中間指標” (intermediate markers)來評價干預的效果,以期大大縮短干預試驗所需的時間。

最常用的中期指標為直腸黏膜隱窩氚標記胸腺嘧啶核甘(HTdR)摻入指數(LI),該指數反映了細胞的增殖狀態,研究證實LI與結腸癌危險性相關,已廣泛用於飲食干預試驗的評價。近年來又建立了檢測溴化脫氧尿嘧啶核甘(Br-UdR)摻入率和增殖細胞核抗原(PCNA)的免疫組化試驗,這些試驗無需用放射性核素同樣可反映細胞的增殖狀況。其他一些用於評價的中間指標包括鏡檢發現異常隱窩和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鳥氨酸脫羧酶(ODC)活性等。

(2)化學預防 (chemoprevention)

化學預防是近些年提出的腫瘤控制的新概念,是指用1種或多種天然或合成的化學制劑即化學預防劑 (chemopreventive agent,CPA)防止腫瘤的發生。從廣義上說飲食干預也是一種化學預防,因其通過改變飲食習慣實現,故也可看作是一種行為學的干預。化學預防劑可通過抑制和阻斷致癌劑的形成、吸收和作用來預防腫瘤的發生及阻抑其發展。

根據Vogelstein的結腸癌癌變模型,結腸癌從正常黏膜,經一系列的分子生物學事件,以腺瘤為中間階段,最終惡變而完成,而化學預防劑可在不同階段阻遏或逆轉腺瘤的發生或抑制其進展為惡性病變(圖13)。

1阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥:阿司匹林與其他非類固醇抗炎藥(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最廣泛的結腸癌化學預防劑,其主要機制是通過不可逆的乙酰化和競爭性抑制環氧化酶-1和環氧化酶-2(COX-1和 COX-2),從而阻斷前列腺素的合成,促進腫瘤細胞凋亡,並抑制腫瘤血管形成。Thun等1991年報道,對662424人在1982~1989年間服用阿司匹林的情況做調查,不經常服用者相對於不用者,其死於結腸癌的危險性男性為0.77,女性為0.73,而經常服用者男女性死於結腸癌的危險性則分別進一步降低至0.60和0.58。在1項對47900名醫護人員為期2年的隨訪調查發現,如根據單次調查確定的經常服用阿司匹林者,結腸癌的相對危險性為 0.68,而根據3次以上調查確定的“經常服用者”,其相對危險性進一步降低為0.35。在Giovannucci等的護士健康調查也發現89446名女護士中經常服阿司匹林者結腸癌的危險性為0.62,而服用20年以上者危險性進一步降為0.56。

但阿司匹林預防結腸癌發生的作用未能被隨機對照臨床試驗所證明。在1項對22071男性醫務人員所做的用阿司匹林預防冠心病的試驗中,同時分析了阿司匹林與結腸癌的關係,資料顯示試驗組和對照組在結腸癌、結腸息肉或原位癌發生方面無明顯差異,據分析這可能與阿司匹林劑量低,連續服用時間短或隨訪時間不夠有關。

關於非阿司匹林NSAID類對結腸癌保護作用的報道較少,最近有1項大樣本的回顧調查發現,104217名65歲以上老人,從醫療救助(Medicaid)處方服用非阿司匹林類NSAID的資料分析,其患結腸癌的相對危險度為0.61,當然,其作用還應由設計嚴密的前瞻性研究來證實。

2葉酸:葉酸是飲食中的微量營養素,在蔬菜和水果中含量豐富,流行病學研究發現高葉酸攝入的人群結腸癌發病率低,而葉酸攝入減少(往往見於大量飲酒者)則增加患結腸癌和大腸腺瘤的危險。研究顯示含大量葉酸的飲食對結腸癌的發生有一定的保護作用(男性RR=0.78,女性RR=0.91),而將葉酸添加到飲食中效果更為明顯(男性RR=0.63,女性RR=0.66)。在Giovannucci的護士健康調查中婦女每天攝入400µg以上葉酸,對結腸癌的保護作用十分明顯 (RR=0.25),但該保護作用要在使用15年後才能顯現,提示葉酸是在結腸癌變的早期發揮作用。

3鈣:在人體所作的病例對照和隊列研究多數顯示高鈣飲食與鈣添加劑的應用與結腸癌和大腸腺瘤的發生呈負相關,但只有部分結果有統計學意義。主要原因可能是對鈣攝入量估量不精確,或與其他飲食因素有混雜作用有關。近年Baron等報道,930例有大腸腺瘤史的患者隨機分成服用鈣添加劑(3g/d碳酸鈣,含1.2g成分鈣)或安慰劑2組。研究開始後1年和4年分別做結腸鏡檢查,服鈣片組腺瘤發生率有一定的下降,與安慰劑組差異顯著(RR=0.85),而且,鈣添加劑的保護作用在服藥後1年即可觀察到。

4雌激素:近 20年來美國男性結腸癌死亡率呈下降趨勢,而女性更為明顯,一種解釋是女性在更年期後廣泛應用激素替代療法。雌激素預防結腸癌的機制可能與減少次級膽酸產生,降低胰島素生長因子-1(insulin growth factor-1),或直接作用於腸黏膜上皮有關。

Calle等報道,應用激素替代療法的婦女結腸癌死亡率明顯下降(RR=0.71),而連續應用11年以上者更為顯著(RR=0.54)。在護士健康研究中也發現類似的結果 (RR=0.65),但在停藥後5年激素的保護作用消失。近年來發表的2項meta分析的結果也顯示激素替代療法可使患結腸癌的危險度總體下降20%。以上觀察提示雌激素的保護作用可能發生在結腸癌變後期。

5維生素和抗氧化劑:多年來一直認為蔬菜和水果中的維生素和抗氧化劑可降低結腸癌的發生率,但是多項前瞻性研究並不支持這一假設。如護士健康研究,醫生健康研究等均未發現在飲食中添加β胡蘿蔔素,維生素A、B、D或E對結腸癌變的保護作用。

在一項隨機對照研究中,864名有大腸腺瘤史患者分別予以安慰劑,β胡蘿蔔素,維生素C和維生素E以及β胡蘿蔔素和維生素C、E合用。1年及4年後做結腸鏡檢查,未發現4組對像在腺瘤發生方面有差異。

(3)治療癌前病變

一般認為結腸癌的癌前病變包括腺瘤性息肉、潰瘍性結腸炎和Crohn病等,而腺瘤與結腸癌的關係尤為密切。流行病學、動物實驗以及臨床和病理研究證實絕大多數結腸癌是由腺瘤癌變而來,特別是大的、絨毛狀的和有重度非典型增生的腺瘤癌變的可能性更大。根據Morson的研究,大腸腺瘤如未摘除,則5年內有4%的患者可發生結腸癌,而10年內則有14%可癌變。Stryker等也證明,未經治療的大腸腺瘤患者20年內其結腸癌的發生率可高達24%。因此,早期發現並及時治療大腸腺瘤是防止和減少結腸癌發生的理想途徑。 Gilbertsen從50年代開始對45歲以上無症狀人群每年1次做乙狀結腸鏡(硬鏡)檢查,發現息肉則予以摘除,25年間共有18158人受檢,在受檢人群中僅發生13例低位結腸癌,且均為早期,比預期應發生的75~80例減少85%。1976年Lee分析了美國25年間結直腸癌發生率的變化趨勢發現,結腸癌發病率明顯上升而直腸癌卻下降了23%,在50年代直腸癌占結腸癌的55%,而70年代僅為30.7%。其認為直腸癌減少的原因很可能是廣泛開展乙狀結腸鏡檢查,對發現的低位腺瘤積極治療的結果。

但是摘除癌前病變對結腸癌預防的價值還有待於更嚴格的臨床試驗來證實。為此美國的NCI資助了由Sloan- Kettering紀念腫瘤中心等7個單位參加的1項多中心前瞻性臨床試驗(National Polyp Study,NlPS)。進入NPS的為1980~1990年間做全結腸鏡的9112名病人,符合研究條件的腺瘤患者為2632人,對其中1418人摘除腺瘤後隨機分成2組按不同的檢查頻度進行隨訪,隨訪時做全結腸鏡和鋇劑灌腸,平均隨訪時間為5.9年,其間僅發現5例無症狀早期結腸癌(息肉癌變),而無浸潤性結腸癌。與有息肉史病人而未做手術摘除的2個參照組相比,該組患者結腸癌發病率分別降低90%和88%。與一般人群相比,該組結腸癌的發病率也下降 76%。該研究充分支持大腸腺瘤可發展為大腸腺癌的觀點,更證明對癌前病變的治療可預防結腸癌的發生。

2、二級預防

對結腸癌的高危人群進行篩檢,以期發現無症狀的臨床前腫瘤患者。實現早期診斷,早期治療,提高患者的生存率,降低人群病死率。由於篩檢不僅可以發現早期結腸癌,也可發現結腸癌的癌前病變腺瘤性息肉,使之得以及時治療,以防止癌變的發生。從這個意義上說,篩檢既是結腸癌的二級預防措施,也是行之有效的一級預防手段。

結腸癌的自然史較長,從癌前病變發展到浸潤性腫瘤要經過多次基因的缺失、突變等分子生物學事件,據估計需10~15年,這就對篩檢發現早期病變提供了機會。早期結腸癌預後良好,據美國NCI疾病監測(SEER)資料顯示1978~1983年的59537例結腸癌中,原位癌的 5年生存率為94.1%,局部病變(Dukes’A)為84.6%,而有遠處轉移時則下降到5.7%。

(1)肛門指診

肛門指診簡單易行,可查距肛門8cm內的直腸,國人結直腸癌約有30%在此範圍內,但歐美結直腸癌中僅10%可為肛門指診查及。國內海寧市結腸癌普查乙狀結腸鏡(15~18cm)的息肉檢出率為1.7%,而肛門指診僅為 0.17%。加之大規模檢查時檢查者指端腫脹感覺失靈,造成檢出率下降。美國的1項病例對照研究顯示,病例選擇1971~1986年間45歲以上死於遠端直腸癌的病人與對照組相比在診斷前1年接受肛門指診的比率2組間無差異(OR=0.96)。因此肛門指診作為篩檢手段作用有限,但臨床上是對有症狀者做全身體檢必不可少的一部分。

(2)糞便隱血試驗

腸道不顯性出血是結腸癌及大腸腺瘤最常見的早期症狀,自1967年Greegor首先用FOBT篩檢結腸癌以來,由於其經濟、簡便、安全,FOBT一直是應用最為廣泛的結腸癌篩檢手段,現有的潛血試驗的方法主要為化學法和免疫法。

化學法中以愈創木酯試劑Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)應用最廣、研究最多。它是利用血紅素的類過氧化物酶活性在H2O2存在下與愈創木酯反應產生藍色;因此動物血、紅肉及一些蔬菜如紅蘿蔔、蕪菁、花椰菜和某些藥物如鐵劑,非甾體解熱止痛藥等也能產生假陽性反應。一般認為正常人每天腸道生理性出血量小於2ml,而HemoccultⅡ 的檢測敏感性為4~6ml/100g糞便,故FOBT陽性則提示為病理性出血。Ransohoff和Lang對FOBT作系統評價發現:單次未水化的 FOBT篩檢結腸癌的敏感性為40%,特異性96%~98%,水化後敏感性增加到50%~60%,但特異性下降至90%,最近Lieberman等報道水化FOBT篩檢結腸癌敏感性為50%(95%CI:30%~70%),對癌和癌前病變(大的絨毛狀伴非典型增生的腺癌)敏感性為24% (95%CI,19%~29%),特異性為94%(95%CI,93%~95%)。西方國家50歲以上人群中在控制飲食條件下FOBT陽性率為2%,在 FOBT陽性者中,約10%為結腸癌,30%為息肉。然而,在我國普查的正常人中化學法FOBT(聯苯胺法)的假陽性率可高達12.10% (23706/206125),大大限制了其應用價值,這可能與國人其他消化道出血疾病如胃炎、胃潰瘍、胃癌及痔患病率高有關。

FOBT篩檢結腸癌的最早的臨床試驗是1975~1985年由Sloan-Kettering紀念癌症中心主持,21756名40歲以上無症狀者參加篩檢,隨機分篩檢組和對照組,在檢出的結腸癌中,篩檢組65%為Dukes’A和B期,而對照組僅33%;篩檢組10年生存率明顯高於對照組 (P<0.001),經隨訪10年後篩檢組結腸癌病死率比對照組下降43%(P=0.053)。該研究顯示了早癌比例提高,生存期延長和結腸癌死亡下降的一致性。對於FOBT用於篩檢結腸癌可以降低結腸癌病死率效果,已至少被3項設計良好的大規模隨機對照臨床試驗所證明(表6),屬Ⅰ類證據,故 USPSTF將其先定為A類推薦意見(即強烈推薦)用於人群篩檢。

(3)免疫法

FOBT是70年代末發展起來的,利用血紅蛋白與相應抗體的特異性免疫反應,避免了化學法需限制飲食的缺點,提高了篩檢的特異性和敏感性。國內浙江醫科大學於1987年研製成功反向間接血凝法(RPHA-FOBT)藥盒,在浙江省海寧市和嘉善縣對1組3034例有直腸息肉史的高危人群RPHA FOBT篩檢,檢出結直腸惡性腫瘤11例,息肉465例(其中腺瘤195例),以60cm纖維腸鏡為參比標準,證明RPHA-FOBT篩檢結腸癌的敏感性為63.6%,特異性為81.9%,Youden指數為0.46,均優於化學法。該研究也顯示RPHA-FOBT篩檢息肉的敏感性僅22.1%,但對惡變傾向大的絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤約有40%的陽性率。在此基礎上,鄭樹等在結腸癌高發區嘉善縣對75813名30歲以上者用序貫法進行結腸癌篩檢,RPHA-FOBT的總陽性率為4.2%,在篩出的21例結腸癌中Dukes’A和B期占71.4%。

美國現有多種免疫法FOBT 試劑上市,如Hemeselect,InSure和FlexsureOBT等,均應用抗人血紅蛋白的單克隆或多克隆抗體來檢測糞便隱血。1項用 InSure TM試劑對1組240名結腸癌的高危人群的檢測顯示InSureTM用於篩檢結腸癌的敏感性為87%(20/23),對>10mm的腺瘤的敏感性為 47.4%(9/19),對1組40歲以上正常人群檢測的特異性為97.9%(88/98),30歲以下正常人群的特異性97.8%(92/94)。研究證明包括InSureTM在內的免疫法FOBT不與肌紅蛋白,動物血紅蛋白反應,不受飲食和藥物干擾,而且對上消化道出血的糞便呈陰性反應。最近,美國癌症協會(ACS)結腸癌顧問組評價了現有證據,認為與化學法FOBT相比,免疫法FOBT可以增加篩檢的特異性,在2003年ACS結腸癌篩檢指南中增添了以下的說明:“在檢測糞便隱血方面,免疫法隱血試驗易為病人接受,其敏感性和特異性優於愈木酯法或至少與之相同。”

(4)乙狀結腸鏡

Gilbertsen早在50年代初開始用乙狀結腸鏡對結腸癌和息肉做篩檢,對18158人定期做了乙狀結腸鏡檢查(25cm硬鏡),經25年隨訪發現,與全國平均數相比,篩檢組乙狀結腸和直腸癌的發病率明顯下降。由於硬性乙結腸鏡插入困難,病人接受率低,自從1969年發明光學纖維乙結腸鏡,1976年60cm纖維乙結腸鏡引入臨床以來,現25cm硬鏡已為60cm纖維腸鏡所替代,在美國已有80%以上的家庭醫師已裝備並使用60cm腸鏡。

美國的Kaisei健康檢查項目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup,MHC)將35~54歲的10713人隨機分成試驗和對照組。在接受篩檢的5156人中,檢出20例結腸癌,其Dukes’A期占 60%,隨訪16年後發現5年生存率為90%,10年生存率為80%;而對照組Dukes’A期僅為48%,10年生存率也為48%。試驗組結腸癌死亡數明顯小於對照組(分別為12與29)。但進一步分析發現,如僅比較在乙結腸鏡所能達到的範圍內結腸癌病死率,試驗組和對照組的差異無統計學意義。

Lieberman等發現,在纖維乙結腸鏡檢出遠端結腸有息肉的患者,70%~80%在近端結腸也有新生物。1項隨機對照試驗發現在乙結腸鏡檢出息肉的患者,再做全結腸鏡,並摘除發現的腺瘤後,結腸癌的發生率下降80%。因此,60cm纖維腸鏡用於篩檢不僅可摘除在內鏡可達範圍內的癌前病變,並可作為做全結腸鏡的指征,從而可降低全部結腸癌的發病率。專家認為如乙結腸鏡發現息肉,需進一步做全結腸鏡的指征如下:65歲以上患者;絨毛狀或≥1cm或多發性腺瘤;有結腸癌家族史者。

據我國3147例結腸癌統計,82%發生在脾曲以下,即60cm腸鏡檢可達之處,因此,其應用價值似比西方國家大。浙江醫科大學腫瘤研究所將60cm纖維腸鏡作為結腸癌序貫篩檢的復篩手段,對初篩出的3162例高危人群做了60cm腸鏡檢查,發現結腸癌21例,息肉331例;在對另1組3034例高危對像中用60cm腸鏡檢出大腸惡性腫瘤11例,息肉563例。60cm腸鏡檢查前用甘露醇粉加大量飲水做腸道準備,腸道清潔度滿意或基本滿意者在95%左右,全部6000多例腸鏡檢查無一穿孔。根據我國的國情,60cm纖維腸鏡還無法用作初篩手段,但是作為1個簡便可行、相對可靠的復篩或診斷措施還是值得大力推廣的。

目前至少已有2項病例對照研究顯示用乙狀結腸鏡篩檢,可降低結腸癌的病死率,在 Selby的研究中用的是乙狀結腸硬鏡檢查,而Newcomb的研究中主要是纖維乙結腸鏡檢查,2項研究均顯示曾做過1次以上乙結腸鏡檢查者比從未做過鏡檢者,死於遠端結腸和直腸癌的危險性降低70%~90%。

Thiis-Evensen等報道,1983年從挪威一般人群中抽取799名對象,隨機分成乙結腸鏡篩檢組和對照組,篩檢組中81%接受了乙結腸鏡檢,如發現息肉再做全結腸鏡。13年後(1996),2組中有451人(71%)接受全結腸鏡檢查,發現篩檢組和對照組間息肉發生率無差異,但篩檢組高危息肉(≥1cm,有非典型增生者)發生率似低於對照組 (RR=0.6,95%CI:0.3~1.0,P=0.07),另據登記篩檢組發生2例結腸癌而對照組為10例 (RR=0.2,95%CI:0.03~0.95)。但由於篩檢組總體死亡率大於對照組(主要由於心血管疾病死亡),難以得出乙結腸鏡篩檢有利於降低結腸癌病死率的結論。目前,在英國和美國有2項乙狀結腸鏡篩檢結腸癌的隨機對照人群試驗正在進行之中。儘管乙狀結腸鏡篩檢結腸癌的效果尚缺乏可靠的證據,但 ACS和USPSTF仍將60cm纖維腸鏡檢查推薦為結腸癌篩檢的主要手段之一。

(5)全結腸鏡

單獨用全結腸鏡做結腸癌篩檢降低結腸癌發病率和病死率尚無臨床試驗的結果證實,但全結腸鏡往往與其他篩檢手段,如FOBT或乙狀結腸鏡合用,對於降低結腸癌發病和死亡的效果是明確的。 Lieberman和Imperiale的研究均顯示在脾曲以上檢出有進展性新生物(≥1cm直徑,絨毛狀伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半並無遠端結腸及直腸息肉,提示用全結腸鏡作為篩檢手段的必要性。但是結腸鏡費用昂貴,準備繁複,病人接受程度差,且有一定的併發症率(嚴重併發症率穿孔出血約 0.3%,病死率約1/20000),故單用結腸鏡做篩檢的合理性有待進一步驗證。

(6)氣鋇雙重對比灌腸

儘管ACS推薦意見中把每 5年做1次氣鋇雙重對比灌腸(DCBE)作為結腸癌篩檢手段,但沒有研究證明DCBE對降低結腸癌發病和死亡有效。Winawer等用全國息肉研究的資料,以全結腸鏡檢查的結果為金標準,對DCBE作評價,發現對<0 5cm="" dcbe="" 32="" 0="" 6="" 1cm="" 53="">1cm的息肉(包括2例癌性息肉)為48%,而DCBE的特異性為85%。DCBE的敏感性雖較低,但可檢查全結腸,併發症率低,廣泛為醫務人員和病人接受,故仍可作為結腸癌篩檢手段之一。

3、三級預防

對臨床腫瘤患者積極治療,以提高患者的生活質量並延長生存期。

乙狀結腸癌併發症 併發症 貧血

當腫瘤發展到一定階段,特別已經引起梗阻時才會引發一系列症狀。包括:虛弱、乏力、貧血、不明原因的體重下降、持續性腹痛、黑便或鮮血便、大便習慣改變等。

乙狀結腸癌症狀 常見症狀 便秘 低熱 乏力 糞便膿血 腹痛 腹脹 消化不良 消瘦

1、最早期可有腹脹、不適、消化不良樣的乙狀結腸癌症狀,而後出現排便習慣的改變,如便次增多,腹瀉或便秘,便前腹痛。稍後即可有粘液便或粘液膿性血便。

2、中毒症狀:由於腫瘤潰爛失血和毒素吸收,常可導致病人出現貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等乙狀結腸癌的症狀表現,其中尤以貧血、消瘦為著。

3、腸梗阻乙狀結腸癌的症狀表現:為不全性或完全性低位腸梗阻症狀,如腹脹,腹痛,便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛,並可聞及亢強的腸鳴音。

4、乙狀結腸癌的症狀腹部包塊:為瘤體或與網膜、周圍組織侵潤粘結的腫塊,質硬,形體不規則,有的可隨腸管有一定的活動度,晚期時腫瘤侵潤較甚,腫塊可固定。

乙狀結腸癌的檢查

1、大便隱血(FOBT)試驗

是結腸癌早期發現的主要手段之一,1967年Greegor首先將FOBT用作無症狀人群結腸癌檢查,至今仍不失為一種實用的篩檢手段,FOBT有化學法和免疫法,化學法包括聯苯胺試驗和愈創木酚試驗等,但特異性不夠理想,免疫法有免疫單擴法(SRID),乳膠凝集法(LA),對流免疫電泳(CIE),免疫酶標法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等,其中以RPHA較適合於大批量篩檢用,RPHA敏感性63.6%,低於聯苯胺法的72.7%,而特異度RPHA為81.9%,高於聯苯胺法的61.7%,故RPHA作為初篩可明顯減少復篩人群量,且不必控制飲食,易被普查人群所接受。

2、細胞學診斷

結腸癌脫落細胞學檢查方法有:直腸沖洗,腸鏡直視下刷取,線網氣囊擦取以及病灶處指檢塗片法等,但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢塗片較為實用,如發現惡性細胞有診斷意義,如屬可疑惡性或核略大,染色質增多的核異質細胞者,不足以作最終診斷,但提示應作複查或活組織檢查以確診,儘管脫落細胞找到惡性腫瘤細胞,但確定治療方案,仍應依據組織病理學診斷。

3、組織病理學檢查

活組織標本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據,活組織取材要點:

(1)息肉樣腫物:如腫瘤較小,應將腫物全部切取送檢,並應包括蒂部,如無明顯瘤蒂,則應將腫物基底黏膜同時切下送檢。

(2)對較大的腫物進行活檢時,應注意避免鉗取腫物表面的壞死組織,如有可能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織,必要時特別是疑有腺瘤癌變時,宜多處取材。

(3)潰瘍型病灶應鉗取潰瘍邊緣部的組織,不宜取潰瘍面的變性,壞死組織。

小塊活組織,在製作過程中,應盡量注意黏膜的包埋方向,以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。

4、血清癌胚抗原(CEA)測定

最初於1965年Gold自人結腸癌與胰腺癌組織中提取到r細胞膜糖蛋白,並發現也存在於內胚層衍生的消化道腺癌及2~6個月胚胎肝,腸及胰腺組織中,故而命名為CEA,且認為屬於可特異地測定結腸癌,亦被後繼的工作證實,在結直腸癌組織中CEA含量明確高於正常組織,顯示其作為診斷的依據,但經日漸廣泛應用及進一步分析,發現在胃癌(49%~60%),肺癌(52%~77%),乳癌(30%~50%),胰腺(64%),甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA,故CEA實為一種惡性腫瘤相關性抗原,以結腸癌陽性的比例最大,尤在肝轉移者陽性率更高,有報道在20例結直腸癌中對比門靜脈及周圍靜脈CEA水平,門靜脈者明顯高於周圍血中的CEA水平,說明肝臟有清除CEA作用,但其機制仍未清楚,近些年來臨床已廣泛應用CEA測定,其臨床意義歸納為2方面:

1預測預後:術前CEA可預測預後,CEA升高者復發率高,預後較正常CEA值者為差,術前增高者術後復發率為50%,CEA正常者為25%,CEA的正常值標準,根據不同標準的敏感度,特異度及其預測值所得的正確指數看,以>5µg/L正確指數最高(0.43),較其他水平為更合適,故以酶標法≤5µg/L為正常值標準更為恰當。

2術後隨訪預測復發或轉移:術前CEA增高者,根治術應在6周內或1~4個月內恢復正常,仍持高不下者可能有殘留,有認為在表現復發症狀前10周到13個月,CEA已升高,故根治術後對CEA值增高者要嚴密檢查與追蹤隨訪,必要時有主張作第2次手術探查,Moertal等(1993)報道417例復發者,血清CEA測定59%增高,而在無復發的600例中16A增高,顯示假陽性,CEA對肝與腹膜後轉移者較敏感,而在淋巴結與肺轉移者相對不敏感,作者統計了115例CEA增高而行剖腹探查者,47例復發(40.1%),Martin報道,60例根據CEA升高再手術者,93.3%證實復發,95%肝轉移者CEA升高,一般有轉移或復發者17%~25% CEA水平正常,CEA主導的第2次剖腹探查術為當前最佳提高復發性結直腸癌生存率的方法。

5、基因檢測

隨著腫瘤分子遺傳學的研究,體外基因擴增技術聚合酶鏈式反應(PCR)的發展與應用,為腫瘤基因診斷提供了可能,目前已開展的有以聚合酶鏈式反應-限製片段長度多態分析(PCR-RFLP)方法,可檢測到單分子DNA或每10萬個細胞中僅含1個靶DNA分子的樣品,在結腸癌已有以下2方面的研究與應用。

(1)測定結直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率:有助於瞭解腫瘤惡性程度,為預測其預後提供參加,ras基因存在不少人類腫瘤,為一潛在的腫瘤標誌,單個點突變可使ras基因變成癌基因,干月波等在我國35例結直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%),61位突變者l例(2.9%),1例僅癌旁組織12位密碼子突變,而未發現本文結腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4),該法可進一步研究與推廣應用,對鑒別小塊組織癌變與否有幫助。

(2)糞便中檢測突變Ki-ras基因:干月波等從糞便中分離大分子DNA進行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴增,用RFLP方法檢測該基因12位密碼子的有無突變,在18例結直腸癌患者中發現6例具Ki-ras基因突變(33.3%),其中4例同時發現癌組織亦有相應的突變,Volgelstein等對24例可疑結腸癌大便檢查,9例存在ras基因,8例有突變,該檢測方法可用於高度可疑而一般方法未能發現人群的監測,對早期發現結直腸癌具有實際應用前景。

6、纖維結腸鏡檢查

纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進展,從而也提高了早診率,短的纖維乙狀結腸鏡的應用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查,從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發現癌的病變率高2倍,腺瘤發現率高6倍,由於纖維乙狀鏡檢查易於掌握應用,故已廣泛用於普查高危人群,內鏡檢查,除肉眼觀察及活檢做病理診斷外,並能對不同部位有蒂的病灶進行摘除手術治療,對X線檢查難以確定者,鏡檢獲進一步確診,除可證實有症狀病人,亦用於對高危人群無症狀者篩查。

7、影像學診斷

影像檢查的目的在檢測浸潤與轉移,浸潤深度的估計極為重要,腫瘤僅限於黏膜下者淋巴結轉移率為6%~11%,超越黏膜下者為10%~20%,全層浸潤者則可達33%~50%。

(1)結腸氣鋇雙重造影:

是結腸病變的重要檢查方法,但不宜作為人群普查,雙重氣鋇對比造影明顯優於單一鋇劑對比檢查的結果,前者檢出率可達96%,與結腸鏡檢相似,Thoeri及Menuk報道雙重造影者其對小的結腸息肉錯誤率為11.7%,而單一鋇劑造影則為45.2%;對息肉檢出率各為87%及59%,在有經驗者,雙重造影檢出率可達96%,接近結腸鏡檢結果,但X線造影也有不足之處,可因糞便或乙狀結腸盤轉而致假陰性,其假陰性率可達8.4%。

檢查要點:1腸道準備忌用清潔洗腸,以無渣飲食加口服緩瀉劑,排盡糞便後才能進行。

2灌入70%~80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注,使結腸呈低張狀態,透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲,隨即注氣達腹脹感。

3受檢者變換體位,採取仰臥和左,右斜位,立位及仰臥位,右前斜位等以充分顯示左半,右半,盲腸等部位,注意觀察有無充盈缺損,腸壁僵硬和狹窄,龕影,診斷中尤應注意有無惡變徵象,諸如:息肉頭部有無僵硬,潰爛,基底部腸壁皺縮等徵象(圖4);在有癌腫者觀察有無結腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發息肉應考慮家族性腺瘤病可能。

(2)CT掃瞄:

對結腸腔內形態變化的觀察,一般氣鋇灌腸檢查優於CT,然CT有助於瞭解癌腫侵犯程度,CT可觀察到腸壁的局限增厚,突出,但有時較早期者難鑒別良性與惡性,CT最大優勢在於顯示鄰近組織受累情況,淋巴結或遠處臟器有無轉移,因此有助於臨床分期,Moss等提出的CT分期法:

第1期:消化道管壁厚度正常(一般為5mm),息肉樣病變向腔內突出。

第2期:管壁局部增厚,呈均勻的斑塊或結節狀表現,無壁外擴展。

第3期:管壁局部增厚,周圍組織已有直接侵犯;可有局限或區域性淋巴結受累,但無遠處轉移。

第4期:有遠處轉移(如肝,肺,遠處淋巴結)。

因之CT檢查有助於瞭解腫瘤範圍,有助於術前分期,估計範圍和擬訂治療方案,也是估計預後的指標之一,故CT檢查已作為常規檢查方法之一,但有材料提出CT術前分期正確率為48%~72%,估計淋巴結轉移正確率為25%~73%,似難作為分期的常規檢查,但對肝臟或轉移結節檢出率較有意義。

(3)MRI:

對腸道腫瘤的診斷仍未能明確者,MRI可彌補CT診斷的不足,MRI對直腸周圍脂肪內浸潤情況易於瞭解,故有助於發現或鑒別第3期患者。

乙狀結腸癌診斷鑒別

根據臨床表現和實驗室檢查可進行診斷。

乙狀結腸癌治療 治療概述

就診科室:腫瘤科 腫瘤內科

治療方式:藥物治療 手術治療

治療週期:3-6個月

治癒率:10%

常用藥品: 消癌平片 阿魏化痞膏

治療費用:根據不同醫院,收費標準不一致,市三甲醫院約(10000--20000元)


乙狀結腸癌西醫治療

乙狀結腸癌的治療首先強調手術切除,並注重聯合術前化療、放療等綜合治療以提高手術切除率,降低手術後復發率,提高生存率。手術治療的原則是:(1)盡量根治。(2)盡量保護盆腔植物神經,保存患者的性功能、排尿功能和排便功能,提高生存質量。

乙狀結腸癌中醫治療

當前疾病暫無相關療法。

乙狀結腸癌護理

乙狀結腸癌術後護理若病人有消瘦、骶骨部疼痛、會陰部硬塊、腹塊、腹水、肝臟腫大,應及時到醫院就診。以早期發現轉移等情況因手術而作肛門再造的病人,由於人工肛門沒有括約肌,而且渾身上下都有異常的味道,病人常常產生思想負擔,因此要多解釋和鼓勵,並幫助和指導病人作好人工肛門護理。

乙狀結腸癌患者的飲食宜忌

1、應注意多吃富含膳食纖維的蔬菜水果,如菠菜、油菜、白菜、芹菜、韭菜及蘿蔔等綠葉蔬菜、以及水果等,以保持大便通暢,減少糞便中致癌物與結腸黏膜的接觸時間。

2、結腸癌向腸腔凸起,腸腔變窄時,就要控制膳食纖維的攝入,此時應給予易消化、細軟的半流食品,如小米粥、濃藕粉湯,大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等。

3、多吃含新鮮的蔬菜和水果。

4、減少食物中的脂肪和動物蛋白的攝入。可減少其分解產物的致癌物產生及致癌作用,以減少結腸癌發病的潛在危險。

5、忌食生冷辛辣等刺激性食物。

6、忌煙酒。

宜 1、宜多吃富含膳食纖維的食物; 2、宜多吃易消化、細軟的半流食品。

豆腐

大豆

赤小豆

生菜

忌 1、忌食生冷辛辣等刺激性食物; 2、忌油膩油炸食物; 3、忌醃製煙熏食物。

啤酒

豬大腸

韭菜

咖啡

宜 1、宜多吃富含膳食纖維的食物; 2、宜多吃易消化、細軟的半流食品。

赤小豆鯉魚湯

赤小豆粥

赤小豆雞湯

菠菜豆腐湯

釀豆腐

豆腐皮粥

苦瓜豆腐湯

生菜香菇